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学術会議叢書

今日的なテーマについて、日本学術会議および委員会主催の公開シンポジウムや講演会などの記録をもとに、関連資料・解説を加え、分かりやすく編集しました。(A5判)


学術会議叢書№9


学術会議叢書9
医療事故は予防できるか
-安全な医療を提供するために-
2005年3月発行,A5,205頁, \1,800+消費税
   


私たちの生命に直結する医療。その医療現場での事故がしばしば報道されている。
いま医療現場で何が起こっているのか。予防対策にどう取り組んでいるのか。


目次
発刊にあたって(p.2-5) 日本学術会議会長 黒川 清
はじめに (p.6-8) 日本学術会議
 第7部救急・麻酔・集中治療医学
 研究連絡委員会委員長
松木明知
I 医療事故の実態
医師による医療事故の実態 (p.13-34)
 ・言葉の定義
 ・医療行為はなぜ危険か
   (1)医療行為自体の危険性
   (2)歴史的背景
   (3)医師の関与
 ・事故発生の構造
   (1)本質的な傷害性
   (2)過失の存在
 ・事故防止対策
   (1)過失を少なくすること
   (2)過失をした時のバックアップ体制を確実にする
   (3)事故防止へのアプローチ
   (4)事故に関する知識の共有
 ・全身麻酔の安全対策に学ぶ
   (1)麻酔の事故確率
   (2)安全対策の進歩
   (3)未解決の部分
帝京大学医学部附属市原病院
 救急集中治療センター教授
福家伸夫
医療事故は防止できるか
-看護師による医療事故の実態- (p.35-56)
 ・医療安全ネットワーク事業におけるヒヤリ・ハットの現状
 ・注射・点滴事例の記述情報分析結果から見たヒューマンエラーの現状
   (1)業務プロセスⅠ:医師の指示
   (2)業務プロセスⅡ:指示受けから情報伝達
   (3)業務プロセスⅢ:準備
   (4)業務プロセスⅣ:実施
   (5)業務プロセスⅤ:実施後の評価・観察
 ・看護業務に関連する事故の防止と医療従事者間のコミュニケーション
  エラー発生の背景要因
 ・医療現場におけるコミュニケーションエラーの発生状況
 ・看護師は医療事故の当事者になぜなるのか
 ・医療事故防止のために看護師の労働環境の改善は緊急の課題である。
京都大学医学部附属病院看護部長 嶋森好子
II 事故後、実態は改善されたのか
横浜市立大学医学部附属病院における患者取り違え事故とその後のリスクマネジメントの取り組み (p.59-67)
 ・なぜ事故が起きたのか
   (1)患者移送に関する不備
   (2)引き継ぎの不備
   (3)患者識別方法の不備
   (4)担当麻酔医および主治医による患者確認の不備
   (5)手術室での安全管理体制の不備
   (6)手術室での安全管理体制の不備
 ・事故を風化させないために
 ・リスクマネジメントでの人材育成を
横浜市立大学医学部附属市民総合医療センター麻酔科部長 岡崎 薫
レーザー照射による気道内熱傷経験とその後の麻酔管理インフォームドコンセント (p.69-85)
 ・高濃度酸素吸入について
 ・麻酔インフォームドコンセント(IC)
   (1)従来の麻酔科外来での診察と麻酔オリエンテーションビデオ
   (2)従来の麻酔準備
   (3)現在の麻酔準備
   (4)事故後のIC
   (5)現在の麻酔ICの問題点
   (6)麻酔前コンサルテーションの問題点
   (7)コンピュータ入力による麻酔依頼の問題点
   (8)まとめ

 ・添付資料:内視鏡下レーザー照射時の高吸入酸素濃度は気道内発火の主たる原因
       となるか?
弘前大学医学部麻酔科助教授 石原弘規
インシデント・アクシデントの活用について (p.87-116)
 ・医療の質改善活動と医療安全管理
 ・医療安全文化の醸成
 ・医療安全情報の周知徹底
 ・医療安全管理部と他部門・委員との連携
 ・新しい組織の設置
 ・報告種類や方法の検討
 ・報告システムの概念図
 ・報告分析学習支援システム
 ・医療事故時の対応
 ・インシデント・アクシデントの改善例
   (1)感染防止について
   (2)輸血伝票の改善(他部門と連携)
   (3)デスポーザブルの滅菌手袋の改善(企業と連携した開発)
   (4)転倒・転落時パス
   (5)心電図モニターの電極の改善
   (6)細胞診の検体入れの改善
   (7)薬剤部と協働の動き
日本医科大学附属病院
 医療安全管理部副部長
長谷川幸子
III 医療事故のエッセンス
安全な医療を提供するために (p.119-127)
 ・手術部位の確認
 ・手術部位の確認手続きの統一
 ・手術室の運用基準
   (1)手術執刀科から手術室
   (2)看護師
   (3)麻酔科医
   (4)手術日当日
   (5)手術部位にマーキング
   (6)マーキング例
昭和大学病院
 医療安全管理室医療安全管理者
鈴木まち子
病棟の立場から (p.129-137)
 ・ヒヤリ・ハット事例の取り扱い
 ・外来診療と病棟診療の相違
 ・問題の解決に向けて
公立昭和病院第一病棟部長 貴田岡正史
事故予防のエッセンス-病院機能評価の立場から- (p.139-165)
 ・医療安全確保の枠組み
 ・病院機能評価と安全確保
 ・医療安全確保に関連した評価項目
 ・医療安全確保に関わる主な評価項目
   (A)医療安全確保に向けた基本的対応
   (B)診療・看護の過程(ケアプロセス)における医療安全確保
   (C)各部門における安全手順の徹底
 ・認定証の発行と医療事故
財団法人日本医療機能評価機構
 審査部長
菅原浩幸
シンポジウムに対するコメント (p.166-169)
 ・事故後、自体は改善されたのか
   (1)「横浜市立大学医学部附属病院における患者取り違え事故…」に対する
     コメント
   (2)「レーザー照射による気道内熱傷経験とその後の麻酔管理…」に対する
     コメント
   (3)「インシデント・アクシデントの活用について」に対するコメント
 ・医療事故のエッセンス
   (1)「安全な医療を提供するために」に対するコメント
   (2)「病棟の立場から」に対するコメント
   (3)「事故予防のエッセンス-病院機能評価の立場から-」に対するコメント
 ・全体を通したコメント
名古屋大学大学院医学系研究科教授
 機能構築医学専攻生体管理医学講座
島田康弘
付録
日本学術会議第7部報告 医療の安全に関する諸問題について (p.172-197)
 ・医療事故の発生とその背景
 ・医療関係者の教育の改善
   (1)対象者
   (2)医療の安全教育システムの整備
   (3)全国共通の医療の安全教育ガイドラインの必要性
   (4)教育の評価
 ・医療関係者の質の向上と意識改善
 ・医療機関の組織の改善
   (1)事故や苦情の背景
   (2)事故予防の基本的事項
   (3)組織として取り組む事故対策
   (4)医療事故発生時の対応
   (5)病院で実際に行われている事故防止対策
 ・医療関係者の労働環境の改善
 ・医療事故調査機関の設置
日本学術会議第7部
(平成14年11月26日)
医療事故とインシデントについて (p.198-201)
 ・インシデントについて
 ・医療事故について
山梨大学医学部附属病院長 熊澤光生
Matsuki's Seven Rules (p.202-205)
 ・Matsuki's Seven Rules
   (1)Monitor Your patient adequately.
   (2)Assure of your drugs and equipment.
   (3)Titrate your patient.
   (4)Stick to your patient.
   (5)Understand your machine and ventilator.
   (6)Keep contact with your surgeons.
   (7)Inform of your patient to your boss.
 ・従来の考え方
   (1)When in doubt, take it out.
   (2)Observe ampules.
   (3)Tigth bag does not always mean bronchospasm.
   (4)Don't believe your ventilator.
   (5)Bradycardia means hypoxia.
弘前大学教授 松木明知


*演者・執筆者の所属等は原則として2005年3月現在のものです。

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